9.Pregled bolesnika i ustanovljavanje uzroka tegoba

Već smo rekli da je degeneracija diska glavni uzrok bolova u križima, a da je glavni uzrok ishijasa posljedica te degeneracije, osobito hernija diska, koja izaziva najveće tegobe. U malog postotka bolesnika uzrok se može naći i drugdje.Degeneracija diska vrlo je česta u odraslih, ali je možemo zapaziti i u djece. Najčešće su pogođeni diskovi između 4. i 5. slabinskog kralješka i između 5. slabinskog i 1 . krstačnoga. Degene ativne promjene izazivaju male pukotine u prstenu diska, kroz koje se tkivo jezgre utiskuje u hrpteni kanal (hernija). Zbog direktnog pritiska na korijen živca, dakle mehaničkoga nadražaja, nastaju bolovi u području koje inervira taj korijen. Ako je pritisak dugotrajan, pogođena su i motorna vlakna korijena živca, što uzrokuje kržljanje (atrofiju) i djelomičnu slabost (parezu) odgovarajućih mišića.

Tegoba bolesnika s hernijom diska najčešće je snažna bol u križima, koja ponajviše nastaje bez vidljivog uzroka ili je on posve običan: podizanje lakšeg tereta, kihanje, kašljanje, ispravljanje tijela iz sagnutoga položaja i slično. Bolesnici između 30. i 50. godine najčešće kažu da su se »pretegnuli« ili da su »zakrenuli« tijelom dok su nosili teži teret.
Hernija diska može pritiskati jedan korijen živca ili više njih. Bolesnici spominju bol uzduž ishijadičkog živca (nervus ischiadicus), koji izlazi iz 4. i 5. slabinskog korijena te 1, 2. i 3. krstačnog korijena. Bol je usre dotočena u križima, sa sijevanjem u stražnjicu, straga u bedro, potkoljenicu i često u stopalo, a povezana je s obamrlošću, odnosno s osjećajem studeni, trnaca itd.
Opseg tegoba zbog hernije diska ovisi o brojnim mehaničkim faktorima: o količini mase diska koja se utisnula u kičmeni kanal, o broju pogođenih korijena živaca i, što je vrlo važno, o veličini prostora unutar kičmenog kanala. Naime, neki bolesnici imaju vrlo uzak kanal, pa i vrlo mala hernija može izazvati teške simptome, a neki pak širok kanal te se korijen živca može odmaknuti, tako da im mala hernija stvara tek neznatne tegobe.
Bol zbog hernije diska često popusti prilikom ležanja, a bol zbog tumora ili upale, naprotiv, u ležećem položaju ojača. To je važno za postavljanje dijagnoze.
Hernija diska na bilo kojoj visini kralješnice pokazuje određenu sliku bolesti jer je pritisnut određeni korijen živca. To se može ustanoviti pažljivim pregledom bolesnika, kojim ćemo utvrditi koji je korijen živca pogođen.

Herniju diska klasično dijagnosticiramo na osnovi kliničkog pregleda. Uobičajeni rendgenski pregled obavit ćemo uglavnom zato da bismo isključili druge bolesti, jer se hernija ne vidi na običnoj rendgenskoj snimci. Pouzdanija se rendgenološka dijagnoza postiže upotrebom specijalnih kontrastnih sredstava. Takvi su načini snimanja mijelografija i diskografija, ali ih provodimo samo ako pomišljamo na operativno liječenje. Nešto jasnoće unosi i elektromiografija. O svemu tome još ćemo govoriti.
U nejasnom ćemo se slučaju, dakako, poslužiti svim mogućnostima da bismo herniju diska razlikovali od drugih mogućih bolesti - tumora, upale itd.

Lazarićev znak

Lazarevićevje znak najstariji znak hernije diska. U anglo-američkoj literaturi taj znak ima naziv dizanje ispružene noge (straight-leg raising test), a najčešće u literaturi susrećemo pogrešan izraz Lasegueov znak. Francuz Ernest Charles Lasegue opisao je 1864. godine znak koji je sličan Lazarevićevu: bolesnik leži na leđima, koIjena i kukovi su savijeni do 90 °, a zatim se koljena polako ispruže, što izaziva bol ako bolesnik ima ishijas, odnosno ako hernija pritišće na korijen živca. To je pravi Lasegueov znak.Međutim, općenito se primjenjuje Lazarevićev znak (straight-leg raising test), koji je 1880. opisao srpski autor L. Lazarević, a 1881 . godine Las~gueov učenik J. J. Forst. Zanimljivo je da je na tu povijesnu činjenicu prvi upozorio američki neurolog Wartenberg u svojoj knjizi i preporučio da ne bi trebalo upotrebljavati sveopće prošireniizraz po Lasegueu već po Lazareviću. To više iznenađuje što se u Jugoslaviji, unatoč tome, većina autora služi izrazom Lasegueov znak. Taj se test izvodi tako da bolesnik leži na leđima, a liječnik pokušava njegovu ispruženu nogu odignuti od podloge. Normalno nogu dižemo bezbolno do 90 °, osjećajući samo napetost ispod koljena.
Međutim, pri ishijasu dizanje noge izaziva bol u leđima i u nozi uzduž ishijadičkog živca. Pri jednostranom ishijasu bol je ponajviše ograničena na pogođenu nogu. Kad je pritisak na korijen živca velik, bol se na pogođenoj strani može još povećati odignemo li i zdravu nogu. Mehanizam te pojave objašnjavamo time što jednostrano dizanje noge izaziva istezanje tzv. konjskog repa, a to izaziva veći pritisak izbočenog diska na korijen živca. Ne smiju se istodobno podići obje noge, jer se može odignuti cijela zdjelica, a to smanjuje vrijednost testa. Test je pozitivan ako je kut do kojeg se noga odigne manji od 90 °, a zbog jakog pritiska na korijen ponekad kut može biti samo 10 °, 20 ° ili 30 °. Pozitivan Lazarevićev znak, za kut veći od 60 °, znači da pritisak nije velik.
Za procjenu Lazarevićeva simptoma u naših smo operiranih bolesnika primijenili četiri kategorije:

1 . Apsolutni Lazarevićev znak - bolesnik ne može podići nogu ili je zadržati ispruženu ni pod kutom od samo nekoliko stupnjeva. Takvih bolesnika nije bilo.

2. Niski Lazarevićev znak-bolesnik može odignuti nogu od vodoravne podloge pod kutem od 10 ° do 30 °. Takvih je bolesnika bilo 33%, a u 14% njih bol bio je izražen i na zdravoj strani.

3. Srednji Lazarevićev znak - bolesnik može odignuti nogu od vodoravne podloge pod kutem od 30 ° do 70 °. Taj je znak u naših bolesnika bio najčešći, i to u 55% njih, a u 29% bolesnika bio je izražen i na zdravoj strani.

4. Visoki Lazarevićev znak - bolesnik može odignuti nogu pod kutem većim od 70°. Takav smo znak našli u 12% bolesnika.

UVOD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10