10.Operativno liječenje Konzervativno liječenje lumboishijalgije još je najvredniji način liječenja. Do godine 1933. to je bio i jedini način liječenja. Tada su Amerikanci Mixter i Barr izvijestili o operativnom liječenju koje je postalo metodom izbora nakon neuspjeloga konzervativnog liječenja. Međutim, odmah treba reći da svako neuspjelo konzervativno liječenje ne zahtijeva operativno liječenje. Kandidate za operativno liječenje mogli bismo podijeliti na one u kojih je postavljena relativna indikacija za operaciju i na one s apsolutnom indikacijom. Relativne indikacije a) Snažni bolovi, bez ispada u funkciji živaca (nervne funkcije), koji ne prestaju unatoč intenzivnoj konzervativnoj terapiji svim raspoloživim sredstvima. Takvih je bolesnika mnogo. Ako se tegobe ne smanje nakon 3-4 tjedna konzervativnog liječenja, pametno je načiniti mijelografiju, i ako je ona pozitivna, operirati. b) Lakši ispadi motorike koji traju dulje vremena. U bolesnika s lumboishijalgijom, koji imaju bolove i lakše smanjenje snage mišića, često zapažamo da bol popusti, ali je poboljšanje snage mišića neznatno. To poboljšanje subjektivnih znakova (bol) dopušta nastavak konzervativnog liječenja, a očekujemo i poboljšanje snage mišića. Ne dogodi li se to u roku jednog tjedna, načinit ćemo mijelografiju. Ako su motorički ispadi izraženiji, ima smisla odmah kirurški intervenirati. Neki autori preporučuju operativno liječenje i pri svakom ispadu motorike, ali zapažamo da se i to popravlja ako se stišaju ostali znakovi kompresije živca. c) Intermitentni (opetovani) simptomi. Mnogim se bolesnicima simptomi stišaju nakon ležanja u postelji i, dok se odmaraju u krevetu, oni se osjećaju sasvim dobro. Međutim, simptomi se vraćaju u uspravnu položaju, dok bolesnik hoda ili stoji. U takvih bolesnika mora se nastaviti konzervativna terapija dok se ne postigne postupna pokretljivost (mobilnost). Ponekad takve bolesnike pokušamo u prijelaznom razdoblju liječiti gipsanim steznicima. Ako nakon 3-4 tjedna, unatoč terapiji, ne postignemo žeIjeni cilj, preporučujemo mijelografiju i, eventualno, operativno liječenje. d) Rezidualni subjektivni simptomi. Neki su bolesnici zadovoljni uspjehom konzervativnog liječenja, iako i dalje postoje određene smetnje, ali neki takvim stanjem nisu zadovoljni. To, dakako, ovisi o ličnosti pojedinca, njegovu temperamentu i načinu života. Neki ne mogu podnositi ni manje tegobe, radnici na teškim fizičkim poslovima s bolovima teško rade svoj posao, a Ijudi koji se ne bave fizičkim radom, ali se u slobodno vrijeme više bave sportom, ne žele u tome biti prikraćeni. Za takve bolesnike treba rezervirati dovoljno vremena za iscrpan razgovor. Ako liječnik smatra da postoje veće tegobe, valja načiniti mijelografiju i na osnovi nje odlučiti se za operativno liječenje ili protiv njega. Apsolutne indikacije Razlikujemo apsolutne indikacije u akutnoj fazi i u kroničnoj fazi. U akutnoj fazi moramo operirati: a) pri masivnoj protruziji intervertebralnog diska sa simptomima sindroma konjskog repa (S. caudae equinae) (pareza ili paraliza nogu, nesposobnost zadržavanja stolice i mokraće, znatno smanjenje osjeta u nogama); b) pri pritisku hernije diska na korijen živca, s progresivnim (uznapredovalim) znakovima (bol, promjene u funkciji živaca, ili oboje); c) pri akutnom prolapsu intervertebralnog diska s neizdržljivim bolovima, kad nema poremećaja u funkciji živaca, a bol se ne može ukloniti sredstvima protiv bolova. U kroničnoj fazi bolesti operativna je terapija indicirana: a) pri herniji intervertebralnog diska s jasnom slikom pritiska na korijen živca, kad se za konzervativne terapije akutno pogorša klinička slika i pojave se uznapredovale promjene u funkciji živaca tj. progresivni neurološki znakovi (pareze); b) pri kliničkim stanjima s trajnim bolovima, bez većih neuroloških smetnji, koji se ne smanjuju unatoč intenzivnoj konzervativnoj terapiji; c) pri opetovanim lumboishijalgijama zbog izbočine (protruzije) intervertebralnog diska, koje smanje aktivnost bolesnika tokom nekoliko mjeseci; d) pri ponovnoj herniji diska nakon operacije, koja ne 'reagira na konzervativno liječenje. Odluka o operativnom zahvatu vrlo je delikatna, osobito onda kada nema objektivnih neuroloških znakova. Mislim da je vrlo važna aktivna suradnja bolesnika. Treba uzeti u obzir njegovu psihofizičku kondiciju, socijalni aspekt, a i njegovu želju da se ponovo uključi u normalan život i vrati na posao. Ne smijemo, međutim, operirati: a) Bolesnike s prvim napadom lumboishijalgije, bez ispada nervnih funkcija, ako prethodno nismo proveli konzervativno liječenje. b) Bolesnike s intermitentnim napadajima lumboishijalgije povezanim s povremenim jačim bolovima sumnjive prirode, koji prolaze kroz jednu ili drugu nogu, a posebno ne smijemo operirati ako je mijelografska slika sumnjiva. c) Bolesnike s dugogodišnjim bolovima u križima i nogama bez mijelografski dokazane hernije. d) Bolesnike koji imaju bolove u križima; a ponekad i u nozi, u kojih mijelografska slika pokazuje manju ili sumnjivu herniju na suprotnoj strani, a ne na strani bolne noge. e) Bolesnike u kojih se nakon konzervativne terapije stanje popravlja. Ako je bol glavni znak, a nakon konzervativne se terapije smanji, ne operiramo. Nije potrebno operirati ni u slučaju lakših poremećaja u funkciji živaca koji teže poboljšanju. Ako se bolovi u križima često ponavljaju, nikad ne smijemo operirati u stadiju mirovanja, nego onda kad nastupi pogoršanje. Naime, bolesnik će vjerojatno biti zadovoljniji budemo li ga operacijom spasili trenutnih tegoba nego da u stadiju mirovanja bolesti dobije bolove koji nastanu nakon operacije, pa makar i konačan rezultat operacije bio povoljan. Osim toga, nakon operacije mogu nastati određene manje, ili trajne tegobe zbog kojih bi se bolesnik mogao stalno kajati što je dopustio operaciju. f) Bolesnike s normalnom mijelografskom slikom a s izraženim znakovima kompresije jednog korijena, u kojih nema pozitivnih rezultata na konzervativnog liječenje, bolje je ipak ne operirati, jer je u njih ishijas vjerojatno izazvan nečim drugim. Međutim, ako i nakon dugoga konzervativnog liječenja - ležanja, fizioterapije, nošenja steznika i drugih vrsta neoperativnog liječenja - bolesnik ima jake bolove koji ne jenjaju, ipak se preporučuje operativno liječenje. Operacija ponekad pomaže, premda ne znamo uzrok bolova. Srećom, takvih bolesnika nema mnogo. |